С сайта ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины»
Здоровые? Нет?! Недообследованные!
Интервью к.м.н., старшего научного сотрудника НМИЦ ПМ, главного внештатного специалиста по профилактической медицине Минздрава России Дроздовой Л.Ю.
16 октября 2018
В 2018 году диспансеризацию проходят россияне, которые родились в 1928, 1931, 1934, 1937, 1940… 1988, 1991, 1997 годах.
— Любовь Юрьевна, какие виды профилактической медицины доступны российскому гражданину?
— Мы оцениваем российскую систему профилактической медицины как достаточно комплексную. Она включает в себя популяционную профилактику, которая сейчас приобретает особый вес, и, разумеется, такие важные в профилактической медицине направления работы и мероприятия, как профилактические осмотры и диспансеризация. Как известно, с 2013 года диспансеризация определенных групп взрослого населения стала неотъемлемой частью профилактической медицины в Российской Федерации. И с той поры она уже претерпела достаточно большие изменения, прежде всего в сфере методических подходов, научного обоснования и эффективности для пациентов.
В настоящее время каждый гражданин имеет возможность раз в три года пройти диспансеризацию, раз в два года — профилактический осмотр (в год прохождения диспансеризации профилактический осмотр не проводится). В соответствии с указами Президента России мы сейчас работаем над изменением нормативной документации, согласно которой каждый гражданин будет иметь возможность раз в год пройти профилактический осмотр или диспансеризацию. Программа диспансеризации персонализирована в зависимости от пола и возраста гражданина, и этот тренд будет сохраняться: в разные периоды жизни у людей разные риски развития тех или иных заболеваний. На первом этапе диспансеризации, в ходе анкетирования, выявляем жалобы гражданина, в соответствии с которыми спектр исследований может быть расширен.
Подчеркну: диспансеризация состоит из двух этапов — исследование в соответствии с полом и возрастом и дообследование. Если у гражданина есть жалобы или врач заподозрил риск развития того или иного заболевания, в рамках обследования пациент может быть направлен на любое дополнительное исследование.
— Дополнительное обследование включено в единые затраты на диспансеризацию?
— Нет, конечно. Но важно, что процесс диспансеризации, базовые скрининги по полу и возрасту завершаются обязательным приемом врача-терапевта, который может расширить программу и направить пациента на дополнительные исследования, реабилитационные мероприятия и даже на госпитализацию. Система профилактики выявила заболевание — дальше вступают в бой терапевты, кардиологи, онкологи.
— Какие изменения, о которых вы упоминали, произошли в диспансеризации за истекшие пять лет?
— Изменился набор методов и их кратность. Например, мы перешли на онкологический скрининг определенных возрастных групп с одного раза в три года на один раз в два года. Это абсолютно корреспондирует не только с научно обоснованными данными, но и с развитием приоритетных федеральных проектов по кардиологии и онкологии.
Если посмотреть на нашу программу диспансеризации в мировом контексте, то такой комплексной программы нет нигде. В большинстве стран скрининги сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний не включены в единый комплекс, как у нас, и разрозненны. Зарубежные коллеги отмечают это наше ноу-хау как очевидное удобство для пациентов.
Время, затрачиваемое пациентом, — важный показатель эффективности диспансеризации. Проблемы здесь есть. Как вы знаете, недавно произошли изменения в трудовом законодательстве: в результате один оплачиваемый день будет выделятся для прохождения диспансеризации для всех граждан и два дня — для людей предпенсионного и пенсионного возраста. В контексте концепции «бережливой поликлиники» оптимизация процесса диспансеризации означает прежде всего сокращение времени диспансеризации до двух дней, что особенно важно для работающих граждан.
— Поясните для примера, пожалуйста: объем диспансеризации для человека 25 и 60 лет — чем различается?
— Первое: в 25 лет будет не диспансеризация, а профилактический осмотр, поскольку возраст диспансеризации, отсчитываемый с 21 года, должен быть кратен трем. Объем исследований будет отличаться значительно. В возрасте 60 лет — маммография, измерение внутриглазного давления, уровня глюкозы и холестерина, в 61 — анализ кала на скрытую кровь (для выявления колоректального рака), измерения давления, холестерина, глюкозы. Молодым девушкам и женщинам среднего возраста важен скрининг рака шейки матки.
Бытует заблуждение, что диспансеризация эффективна, когда включает максимальное количество методов исследований. Но важно понимать, что любой метод должен быть обоснован с позиции его чувствительности и специфичности.
Зачастую лишние исследования порождают ложные выводы, ложные диагнозы, ложные дообследования, которые не привносят никакого позитивного вклада в здоровье гражданина. Поэтому с учетом мирового опыта тщательно исследуется каждый метод диагностики, необходимость его применения в рамках популяционного массового скрининга. Условно здоровому человеку, не предъявляющему жалоб, необходима не такая уж большая линейка методов.
— Регулярная диспансеризация и русский национальный характер — понятия чуть ли не противоположные. Видите ли вы позитивные сдвиги в отношении людей к периодической диагностике? Как меняется пропаганда диспансеризации?
— В масштабах страны каждый год только диспансеризацию, не включая профосмотры и периодические медосмотры, проходят около 22 млн человек. Если говорить о планах диспансеризации, то они выполняются. Мы нацеливаемся на работу с социально ответственными трудовыми коллективами, которые сами организуют прохождение своими гражданами диспансеризации в объеме ОМС.
Сейчас в эту программу включаются страховые поверенные — страховые медицинские организации, которые путем рассылки писем, смс, обзвона по подготовленным спискам приглашают людей в поликлиники. Не берусь называть цифры, но страховые поверенные значительно повысили обращаемость граждан за диспансеризацией. Тренд на повышение озабоченности своим здоровьем выражен. Мне кажется, мы тут в правильном направлении движемся.
— На выявление каких патологий сегодня прежде всего нацелена диспансеризация? На что делается акцент и почему?
— Разумеется, главная цель — выявление заболеваний, которые являются первыми причинами смертности в нашей стране: сердечно-сосудистые, онкологические, заболевания органов дыхания. Присоединим сюда и сахарный диабет: пандемия ожирения, к сожалению, затронула и нашу страну, отсюда и распространение тяжелого эндокринного заболевания.
В России главная причина смертности — болезни системы кровообращения. Известно, что у нас высокая смертность среди мужчин среднего трудоспособного возраста, прежде всего из-за болезней системы кровообращения, которые протекают бессимптомно. Поэтому важен скрининг.
А вот в ряде стран Европы на первое место выходит онкология. Причина — успехи в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, но главное — рост продолжительности жизни. В определенном возрасте на первом план среди заболеваний оказывается онкология.
— Это означает, что в связи с планами России к 2030 году вступить в клуб «80+» онкологическая настороженность должна расти?
— Настороженность и абсолютная готовность оказания помощи. Старение населения неизбежно приводит к увеличению распространенности не только онкологических заболеваний, но и деменции. С такими вызовами сталкиваются страны, в этот клуб уже вступившие.
— Правильно ли я понимаю, что деменция, болезнь Альцгеймера в спектр внимания диспансеризации не входят, прежде всего в силу того, что их лечение нерезультативно во всем мире?
— Да, это очевидная проблема всего мирового сообщества. Однако скажу, что в последнем приказе Минздрава, касающемся диспансеризации, предлагаются отдельные подходы к возрастной группе «75+». Наша задача — выделять таких «хрупких» пациентов, в том числе и со снижением когнитивных функций. Конечно, здесь большая нагрузка ляжет на гериатров — эта служба у нас начала развиваться. Таких пациентов надо выявлять, наблюдать, лечить, оказывать меры социальной поддержки.
— Употребление и злоупотребление алкоголем – тоже предмет заботы и влияния профилактической медицины? Как подходит к нему профилактическая медицина с точки зрения баланса интересов здоровья и экономики государства?
— Алкоголь — сложная зона для регулирования, несмотря на то что на этом поле уже принято много мер и правовых актов. Здесь большую роль могут играть региональные органы исполнительной власти: они вправе запретить продажу алкоголя целиком в определенные часы и т.п. Есть пример Якутии, где проблема алкоголя веками является жизненно важной. Сегодня в Республике Саха (Якутия) есть целые районы, где продажа алкоголя запрещена в принципе. И это значительно улучшило ситуацию.
— А кустарный алкоголь взамен легального не ухудшает ситуацию на просторах тундры и оленьих выпасов?
— Здесь Министерству здравоохранения сложно на что-либо повлиять в одиночку. Мы всегда говорим о необходимости межведомственного взаимодействия в центрах медицинской профилактики, которые работают во всех субъектах Федерации. Одна из задач – создание межведомственных комиссий МВД, Минобразования, Минспорта и Росмолодежи с Минздравом — чтобы общие проблемы решать сообща.
А вот продажа алкоголя в ночное время, на автозапровочных станциях — это предмет поиска компромисса между экономическими интересами государства и требованиями системы здравоохранения. Конечно, система здравоохранения никогда не приветствует ослабление контроля над алкоголем, но мы стараемся найти баланс с другими ведомствами.
— Государство не без участия Минздрава двигает общественное мнение в отношении курильщиков в направлении маргиналов. Есть ли в планах Минздрава новые антитабачные меры? Как вы считаете, нужно ли повышать возраст покупателей табачной продукции?
— Я бы не рассматривала изменение возраста для продажи табачной продукции как первую меру. Это сложная материя – и для обсуждения, и для правовых решений. Идея возрастных ограничений нашла поддержку при продаже алкоголя — не уверена, что она сработает в случае с табачными изделиями. Хотя у нас есть однозначные данные о том, что, если человек не начал курить в подростковом возрасте, вероятность табачной зависимости в будущем у него резко снижается.
При этом социальная стигматизация важна, тем более что производители делают табачную продукцию, электронные сигареты и другие методы доставки табака современными, высокотехнологичными, визуально привлекательными для молодежи.
Нужно строго регламентировать кальяны, которые усиленно предлагаются посетителям ресторанов после запрета курения в общественных местах. Есть научно обоснованные данные о том, что по уровню вреда для организма курение кальяна сравнимо с курением сигарет, а порой и превосходит его. Сравните: во время выкуривания одной сигареты в течение нескольких минут человек делает порядка 20 затяжек. А во время получасового-часового курения кальяна — около 200 затяжек.
Кроме того, кальяны являются источником заражения инфекционными заболеваниями — туберкулезом, гепатитом, не говоря уже о гриппе и ОРВИ. Дело в том, что смены и дезинфекции насадок кальяна недостаточно: его конструкционные особенности предполагают наличие металлической трубки, в которой сохраняется теплая влажная среда и происходит обмен бактериями и вирусами людей, вкусивших это удовольствие с тысячелетней историей. Надо сказать, во многих странах курение кальяна запретили именно из-за распространения инфекций.
— Расхожая почти аксиома: нет здоровых людей, есть недообследованные. Чем больше и лучше диагностика, тем больше больных людей. Это ли не профессиональное разочарование врача профилактической медицины?
— К сожалению, это данность, с которой сталкиваются все системы здравоохранения: чем лучше становится диагностика, тем больше становится заболеваний. И дальше этих людей с этими заболеваниями надо лечить! Но когда мы говорим о выявлении заболевания, значит, система работает. Это основное противоречие и главная ценность нашей работы.
Автор: Наталия Кий, Фонд "Общественное мнение"
